Ca Colon ( Colorectal Cancer )

Udah lama banget gag nulis di blog ini ... nah untuk kali ini aku pengen ngebahas yang namanya Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca. Colon atau Kanker Usus Besar. 

Ini apa sih ??? Ca Colon adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu). Di negara maju, kanker ini menduduki peringkat ke tiga yang paling sering terjadi, dan menjadi penyebab kematian yang utama di dunia barat.

nah, dibawah ini aku bakal bahas satu persatu, mulai dari etiologinya sampe' ke penatalaksanaan dan prognosisnya, biar kita semua jadi lebih paham dan lebih bisa terhindar dari penyakit ini ... 

A.    ETIOLOGI

1.      Pola makan

-          Konsumsi lemak hewani dan minyak yang tinggi. Pencernaan lemak hewani diduga menyebabkan peningkatan proporsi anaerob mikroflora usus sehingga konversi asam empedu normal menjadi karsinogen.

-          Konsumsi makanan rendah serat. Konsumsi makanan tinggi serat dapat mempercepat waktu transit usus sehingga mempersingkat waktu pajanan karsinogen potensial serta meingkatkan massa fekal.

2.      Faktor genetik

Poliposis coli, yaitu munculnya ribuan polip adenomatosa diseluruh usus besar. Diturunkan secara dominan autosomal dimana terjadi mutasi genetik sehingga gen penekan tumor menghilang.

3.      Penyakit radang usus

Kolitis ulseratif yang diderita selama > 10 tahun akan meningkatkan resiko terkena Ca colon.

4.      Polip colon yang berkembang menjadi Ca karena adanya perubahan molekuler sehingga pola proliferasi mukosa kolon mengalami progresi menjadi polip kemudian menjadi karsinoma.

5.      Lingkungan yang banyak mengandung radikal bebas, contohnya pabrik

6.      Diet rendah kalsium dan rendah vitamin C

B.     FAKTOR RESIKO

1.      usia >50 tahun

2.      adanya polip pada colon, khususnya jeis adenomatosa

3.      Riwayat Ca colon, telah diobati namun dapat kambuh lagi, wanita yang pernah terkena kanker ovarium, uterus atau payudara.

4.      Faktor keturunan, adanya keluarga penderita Ca colon

5.      Penyakit kolitis ulseratif yang tidak diobati

6.      Pola hidup: merokok, peminum alkohol, konsumsi makanan tinggi lemak dan rendah serat, kurang olahraga

C.    MANIFESTASI KLINIS

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum terjadi

Gejala lokalnya adalah :

·       Perubahan kebiasaan buang air .Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare)

·       Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin  tapi sudah tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal

·       Perubahan wujud fisik kotoran/feses

Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besar, feses bercampur lender. Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas

·       Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor

·       Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita

·       Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannya

Gejala umumnya adalah :

·       Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua jenis keganasan)

·       Hilangnya nafsu makan

·       Anemia, pasien tampak pucat

·       Sering merasa lelah

·       Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang

Gejala penyebarannya adalah :

Penyebaran ke hati, menimbulkan gejala :

v Penderita tampak kuning

v Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati

v Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter

Timbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker.

Gejala Kanker kolon kanan :

-       Isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga stadium lanjut.

-       Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer.

-       Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samara dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang dapat dilakukan di klinik).

-       Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses.

-       Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal.

-       Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang – kadang pada epigastrium.

Gejala Kanker kolon kiri dan rectum :

-       Perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks.

-       Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi.

-       Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi.

-       Feses dapat kecil dan berbentuk seperti pita.

-       Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses.

-       Dapat terjadi anemia akibat kehilangan darah kronik.

-       Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf, pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala – gejala pada tungakai atau perineum.

-       Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat – alat tersebut.

-       Gejala yang mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah

D.    PATOFISIOLOGI

Perkembangan genetik tahap perkembangan tumorigenesis kolorektal

1.      epitel usus

2.      adenomatous polip tumbuh tidak terdeteksi K-ras sampai gejala-gejala muncul perlahan

3.      polip ganas merusak jaringan normal dan meluas kedalam struktur sekitarnya

4.      meluas kedalam lumen usus besar/menyebar ke limpa/ pada sistem sirkulasi→pembuluh darah pada usus besar melalui limpa kesirkulasi darah→metastasis keparu-paru,kelenjar adrenal,ginjal,kulit,tulang,otak,peritoneal

  

Kanker kolon dapat menyebar melalui beberapa cara yaitu :

·      Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke

dalam kandung kemih.

·      Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.

·      Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan

darah ke system portal.

·      Penyebaran secara transperitoneal

·      Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.

Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus dengan obstruksi dan ulserasi pada dinding usus serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain

E.     DIAGNOSIS

1.      Anamnesis

-       Perubahan pola defekasi

-       Frekuensi BAB

-       Konsistensi tinja

-       Konstipasi

-       Berak lendir dan hematochezia

-       Tenesmus

-       Nyeri perut (kolik/ menetap)

2.      Pemeriksaan fisik

-       Teraba massa di rongga abdomen

-       Tanda obstruksi

-       Darah dan lendir pada rectal toucher

-       Penurunan berat badan

3. Pemeriksaan penunjang

-          Biopsi

-          Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.

-          Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening

-          CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

-          Tes Occult Blood atau Tes darah samar

-          Digital Rectal Examination

-          Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.^11,14

-          Barium Enema

-          Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm.

-          Endoskopi

Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

F.     TATALAKSANA

Medika mentosa:

1.      Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan :

-   Sulindac

·         Sulindac merupakan sulfoxide prodrug. Siklus enterohepatic mencapai 12-16 jam

·         Dosis: 150 mg

·         Indikasi :penyakit rematik, sulindac menekan familial intestinal polyposis sehingga menghambat perkembangan kanker kolon, payudara dan prostat.

·         Efek samping : gagal ginjal reversibel, sindrom nefrotik, sindrom steven johnson, trombositopenia dan agranulositosis juga bisa terjadi. Gangguan hati cholestatix yang menghilang jika obat dihentikan.

-   Aspirin

·         Secara klinis dikenal sebagai acetylsalicylic acid

·         Dosis : 325 mg/ hari selama 1 tahun

·         Indikasi : nyeri menengah, demam, maupun bermacam kondisi inflamasi lainnya selain itu juga digunakan untuk mengurangi formasi, ukuran dan jumlah dari polip; dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal, baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial.

·         Efek samping :ulcer pada lambung dan duodenum sedangkan keracunan hati, asma, ruam, dan keracunan ginjal lebih jarang terjadi. Perdarahan gastrointestinal atas pada penggunaan aspirin berhubungan dengan gastritis yang erosif. Makin tinggi dosisnya, makin besar perdarahannya. Namun, pada banyak pasien bisa terjadi adaptasi mukosa. Ulcer bisa sembuh seiring dengan pemakaian aspirin.

2.      5-fluorouracil dan levamisole dapat menurunkan angka kematian pada pasien stadium C

3.      Celexocib menurunkan reaktivasi adenoma pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis

Non medika mentosa

·         Pembedahan

1.      Bedah curative

Ø  Bila tumor ditemukan pada daerah terlokalisir

Ø  Membuang bagian terkena tumor & sekelilingnya

Ø  TME ( Total mesorectal exciaon ) : tindakan membuang usus dlm jumlah signifikan & kedua ujung tersisa dijahit lagi. Diperlukan kantong kolostomi

2.      Bedah palliative

Ø  Membuang tumor primer

3.      Bedah bypass

4.      Fecal diversion

5.      Open – close

·         Terapi non bedah

1.      Kemoterapi: untuk mengurangi terjadinya metastasis, perkembngan sel tumor, mengecilkan ukuran/memperlambat pertumbuhan

2.      Radioterapi: paling sering pada kanker rektal karena punya efek samping & sulit ditembakan pada bagian spesifik kolon

3.      Imunoterapi

4.      Vaksin

5.      Terapi suportif dari keluarga, kerabat & suami/istri

Tabel rekomendasi screening bagi ca colon dan prolaps

Kategori resiko	Metode screening	Umur mulai screening
Resiko rata-rata	1.      tes feses darah tahunan 2.      sigmoidoskopi fleksibel tiap 5 th 3.      FOBT tahunan tiap 5 th 4.      Barium enema double kontras tiap 10 th	50 Th
Riwayat keluarga	Pilihan metode : 1.      kolonoskopi : tiap 10 th	40 th
Herediter non poliposis Ca colon	Kolonoskopi tiap 1 th hingga 3 th,konsultasi dan tes genetika	21 th
Familikal adenomatosis poliposis.	Sigmoidoskopi fleksibel/kolonoskopi tiap ½ th.	Pubertas
Kolitis ulseratif	Konsultasi genetik Kolonoskopi dengan biopsi untuk displasia tiap ½ th	7-8 th setelah di diagnosa pankolitis,12-15 th setelah didiagnosa kolitis

G.    KOMPLIKASI

Ca colon dapat menyebabkan obstruksi usus partial atau total dan hemorargi karena ulserasi pada pembuluh darah disekitar kolon. Perforasi dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses peritonitis dan atau sepsis sehingga dapat menimbulkan syok serta pembentukan fistula pada vesika urinaria/vagina.

H.    PROGNOSIS

Prognosis tergaantung kedalaman penetrasi tumor yang dapat diklasifikasikan berdasarkan:

Tabel klasifikasi Dukes untuk Ca colorectal

STADIUM			Deskripsi Histopatologis	Bertahan 5 tahun (%)
DUKES	TNM	Derajat
A	T1N0M0	I	Kanker terbatas pada mukosa / submukosa	>90
B1	T2N0M0	I	Kanker mencapai muskularis	85
B2	T3M0N0	II	Kanker cenderung masuk atau melewati lapisan serosa	70 – 80
C	TxN1M0	III	Tumor melibatkan KGB regional	35 – 65
D	TxNxM1	IV	Metastasis	5

DAFTAR PUSTAKA

-          Price SA, Wilson LM, 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC.

-          Swartz MH. 1995. buku ajar Diagnostik Fisik. Jakarta:EGC.

-          Syamsuhidajat R, Jong Wim D,(eds). 2004. buku ajar Ilmu Bedah 2^nd ed. EGC: jakarta.

-          Robbins, L stanley.2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC

-          Sudoyo, AW dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Jakarta: FKUI

-          Asdie, Ahmad ed. 2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta: EGC

-          Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

-          Snell, RS. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC.